זמן קריאה: 7 דקות

מבוא והרכב

זלדיאר (Zaldiar) הינה תרופת קומבינציה המשלבת שני מרכיבים פעילים: טרמדול הידרוכלוריד (אופיואיד סינתטי בעל עוצמה בינונית) בריכוז של 37.5 מ"ג ופראצטמול (אצטמינופן, משכך כאבים ומוריד חום) בריכוז של 325 מ"ג בטבליה יחידה. תרופה זו מיועדת לטיפול בכאבים בינוניים עד חזקים, הן במצבים אקוטיים והן במצבים כרוניים. הרציונל מאחורי השילוב הוא ניצול הסינרגיה בין שני חומרים פעילים המשפיעים על מסלולים שונים של עיבוד הכאב, מה שמאפשר אפקט טיפולי מוגבר תוך הפחתת המינון של כל אחד מהמרכיבים בנפרד.

הפורמולציה המאוזנת מאפשרת שליטה מיטבית בכאב תוך צמצום משמעותי של הצורך במינונים גבוהים של אופיואידים טהורים. כתוצאה מכך, השימוש בזלדיאר מפחית באופן ניכר את הסיכון להתמכרות פיזית ופסיכולוגית, וכן מצמצם את הסיכון לדיכוי נשימתי חמור שמאפיין אופיואידים חזקים יותר. זוהי תכונה משמעותית במיוחד במטופלים מבוגרים או בעלי מחלות רקע נשימתיות.

מנגנוני פעולה

מנגנון פעולת הטרמדול

טרמדול פועל בשתי דרכים עיקריות:

1. אגוניסט חלקי לרצפטורים μ-אופיואידיים: הטרמדול נקשר לרצפטורים אלה במערכת העצבים המרכזית, אך בעוצמה נמוכה יותר מאופיואידים טהורים כמו מורפין או אוקסיקודון. קישור זה מפחית את תפיסת הכאב ברמת חוט השדרה והמוח.
2. עיכוב קליטה מחדש של נוירוטרנסמיטרים: טרמדול מעכב את הספיגה המחודשת של סרוטונין ונוראדרנלין בסינפסות עצביות, ובכך משפר את פעילות מערכות העיכוב היורדות של כאב. מנגנון זה דומה לזה של חלק מנוגדי הדיכאון, מה שמסביר את היעילות המוגברת של טרמדול בכאב נוירופתי וכרוני.

מנגנון פעולת הפראצטמול

פראצטמול מתאפיין במנגנון מורכב שאינו מובן במלואו עד היום:

1. עיכוב סינתזת פרוסטגלנדינים: הפראצטמול מעכב את האנזים ציקלואוקסיגנאז (COX) בעיקר במערכת העצבים המרכזית, מה שמפחית יצירת פרוסטגלנדינים התורמים לתחושת הכאב והדלקת.
2. השפעה על מערכת הקנבינואידים האנדוגנית: מחקרים חדשים מצביעים על כך שהפראצטמול משפיע על רצפטורים מסוג CB1 באמצעות מטבוליט ביניים, מה שמסביר חלק מהשפעותיו על כאב מרכזי.
3. מודולציה של מסלולי סרוטונין: פראצטמול מגביר את זמינות הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית, מה שמשלים את פעילות הטרמדול באותו מסלול.

הסינרגיה בין שני המרכיבים האלה מאפשרת פעולה משולבת על מספר מסלולי כאב במקביל, החל מהקולטנים הפריפריים ועד למרכזי העיבוד במוח, ובכך משיגה הקלה מהירה ומתמשכת יותר מאשר כל אחד מהמרכיבים בנפרד.

יתרונות קליניים מובהקים

השילוב המיוחד בזלדיאר מציע מספר יתרונות קליניים משמעותיים:

1. הקלה מהירה ומתמשכת: הפראצטמול מתחיל לפעול תוך כ-15-30 דקות, בעוד הטרמדול מגיע לשיא פעילותו תוך כשעתיים ונשאר אפקטיבי למשך 4-6 שעות. השילוב מאפשר הקלה מהירה ומתמשכת בכאב.
2. מניעת כאב "פריצה": השילוב מפחית את התופעה של עלייה חדה בכאב בין מנות התרופה, תופעה נפוצה במיוחד בטיפול בכאב כרוני.
3. היענות טיפולית משופרת: בניגוד לנטילת כל מרכיב בנפרד, המחייבת בליעת מספר טבליות בזמנים שונים, זלדיאר מפשט את משטר הטיפול ומגביר את ההיענות הטיפולית, במיוחד אצל מטופלים מבוגרים או כאלה המטופלים במספר תרופות במקביל.
4. הפחתת צריכת תרופות נוספות: מחקרים מראים כי מטופלים בזלדיאר נוטים להשתמש בפחות תרופות משככות כאב נוספות, מה שמפחית את הסיכון לאינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי מצטברות.
5. פרופיל בטיחות משופר: בהשוואה לטיפול באופיואידים חזקים, זלדיאר מציע פרופיל בטיחות משופר מבחינת השפעות על מערכת הנשימה והפוטנציאל להתמכרות. כמו כן, כאשר מקפידים על המינון המרבי היומי של פראצטמול (מתחת ל-4 גרם), הסיכון לרעילות כבדית או כלייתית נמוך משמעותית.

התוויות קליניות

זלדיאר מאושר לשימוש במגוון רחב של מצבי כאב:

כאב אקוטי

1. כאב פוסט-ניתוחי: זלדיאר יעיל במיוחד לאחר ניתוחים בינוניים כמו כריתת תוספתן, ניתוחי עיניים, או פרוצדורות אורתופדיות קטנות עד בינוניות.
2. טראומה: מתאים לטיפול בכאב הנובע מחבלות, נקעים, שברים קלים ופציעות רקמות רכות.
3. כאבי שיניים חריפים: אפקטיבי במיוחד בכאבי שיניים עזים עד לטיפול דנטלי.

כאב כרוני

1. כאבי גב תחתון: זלדיאר נמצא יעיל בטיפול בכאבי גב מכאניים, במיוחד כאשר קיים מרכיב דלקתי ונוירופתי משולב.
2. כאבי מפרקים: מספק הקלה משמעותית לחולי אוסטיאוארתריטיס, בעיקר במפרקי הברכיים והירכיים.
3. כאבים אונקולוגיים: משמש לטיפול בכאבים קלים עד בינוניים בחולי סרטן, במיוחד בשלבים מוקדמים או כתוסף לטיפול אופיואידי חזק יותר בשלבים מתקדמים.
4. פיברומיאלגיה: מסייע בהפחתת כאב מפושט ובשיפור איכות השינה, בזכות הפעילות הנוירואדרנרגית-סרוטונרגית של הטרמדול.

כאב נוירופתי

אף שאינו קו טיפול ראשון בכאב נוירופתי, זלדיאר יכול לשמש כטיפול זמני או משלים במצבים כמו:

1. נוירופתיה סוכרתית
2. נוירלגיה פוסט-הרפטית
3. כאב מרכזי לאחר שבץ

בכל המקרים, השימוש בזלדיאר צריך להיות חלק ממערך טיפולי רחב יותר הכולל גם התערבויות לא-תרופתיות.

תופעות לוואי ואזהרות מורחבות

תופעות לוואי שכיחות

כמו כל טיפול תרופתי, גם לזלדיאר מגוון תופעות לוואי אפשריות:

שכיחות תופעות לוואי	דוגמאות תופעות	המלצות לניהול
שכיחות (>10%)	בחילה, יובש בפה, סחרחורת, עייפות	לרוב חולפות תוך 7-10 ימים; ניתן לניהול עם נוגדי-הקאה/שתייה מרובה
בינוניות (1–10%)	עצירות, הזעת יתר, ישנוניות, כאבי ראש, דפיקות לב מואצות	שקול הפחתת מינון, הוספת מרכך צואה, הימנעות מנהיגה
נדירות (<1%)	פרכוסים, תסמונת סרוטונין, תגובות אלרגיות חמורות, דיכוי נשימתי	מחייבים הפסקת הטיפול וטיפול רפואי דחוף

תופעות לוואי לפי מערכות

1. תופעות במערכת העיכול (>10%):
   • בחילה והקאות, במיוחד בתחילת הטיפול
   • יובש בפה
   • עצירות (נפוצה פחות מאשר עם אופיואידים חזקים)
   • אי-נוחות בטנית
2. תופעות במערכת העצבים (5-10%):
   • סחרחורת
   • ישנוניות
   • כאבי ראש
   • הזעת יתר
3. תופעות במערכת הקרדיווסקולרית (1-5%):
   • ירידה קלה בלחץ דם
   • דפיקות לב מואצות

מצבים המחייבים זהירות מיוחדת

1. מחלות כבד: פראצטמול מתפרק בכבד, ולכן יש להיזהר במיוחד במטופלים עם מחלות כבד קיימות
2. מחלות כליה: הפרשת הטרמדול ומטבוליטים של פראצטמול נעשית דרך הכליות
3. היסטוריה של התמכרות: למרות סיכון נמוך יחסית, יש לשקול בזהירות יתרה בחולים עם היסטוריה של התמכרות לחומרים
4. הריון והנקה: יש להימנע משימוש בטרימסטר שלישי להריון עקב סיכון לתסמונת גמילה בילוד
5. מטופלים מבוגרים מאוד (מעל גיל 85): רגישות יתר לאופיואידים מחייבת מינונים מופחתים ומעקב קפדני

מינונים והתאמות מיוחדות

מינון סטנדרטי למבוגרים

• מינון התחלתי: טבליה אחת (37.5 מ"ג טרמדול / 325 מ"ג פראצטמול) כל 6 שעות לפי הצורך
• מינון מרבי: 8 טבליות ביממה (300 מ"ג טרמדול / 2,600 מ"ג פראצטמול)
• משך מינימלי בין מנות: 4 שעות

התאמות מינון לאוכלוסיות מיוחדות

אוכלוסייה	מינון מרבי יומי	מרווח בין מנות	הערות קליניות חשובות
מבוגרים עד גיל 65	8 טבליות	4-6 שעות	לא לחרוג מ-4 גרם פראצטמול ביממה
מעל גיל 65	6 טבליות	6-8 שעות	הערכת תפקודי כבד וכליה כל 6 חודשים
מעל גיל 75	4 טבליות	8-12 שעות	ניטור רמת סדציה וסימני דיכוי נשימתי
פגיעה כלייתית קלה-בינונית	6 טבליות	6-8 שעות	בדיקת תפקודי כליה כל 3 חודשים
פגיעה כלייתית חמורה (eGFR < 30)	4 טבליות	12 שעות	שקול חלופות במקרה של צבירה
פגיעה כבדית קלה	6 טבליות	6 שעות	ניטור אנזימי כבד חודשי
פגיעה כבדית בינונית	2-3 טבליות	8 שעות	ניטור סימני רעילות כבדית
ילדים (12-16, מעל 50 ק"ג)	4 טבליות	6 שעות	רק במקרים חריגים ובהשגחה הדוקה

הערות נוספות לגבי מינון

• אסור לחצות טבליות זלדיאר (Zaldiar) מצופות-שחרור-מיידי מכיוון שהשכבה מגינה על הקיבה ומסווה את הטעם המר של טרמדול
• במטופלים המקבלים דיאליזה, יש לתת מנה נוספת לאחר הטיפול
• בפגיעה כבדית חמורה (צהבת, שחמת מתקדמת): קיימת קונטרה-אינדיקציה מוחלטת
• מתחת לגיל 12 או משקל מתחת ל-50 ק"ג: אין להשתמש בזלדיאר (Zaldiar)

אינטראקציות תרופתיות משמעותיות

קבוצת תרופות	דוגמאות	מנגנון אינטראקציה	המלצה קלינית
SSRI/SNRI	פלואוקסטין, סרטרלין, דולוקסטין	עלייה ברמות סרוטונין, סיכון לתסמונת סרוטונין	הפחתת מינון זלדיאר (Zaldiar) ב-50%, ניטור סימני תסמונת סרוטונין
מעכבי MAO	פנלזין, טרנילציפרומין	משבר היפרטנסיבי, פרכוסים, סיכון תסמונת סרוטונין	קונטרה-אינדיקציה מוחלטת, מרווח של 14 יום לפחות ביניהם
בנזודיאזפינים	דיאזפם, אלפראזולם	החמרת דיכוי מערכת העצבים המרכזית	הפחתת מינון של שתי התרופות ב-30-50%, ניטור סדציה
אנטיקואגולנטים	וורפרין, אפיקסבן	הגברת פעילות נוגדת קרישה דרך CYP2C9	ניטור INR תכוף יותר, התאמת מינון אנטיקואגולנט
מעכבי CYP2D6	פלואוקסטין, פארוקסטין	עלייה בריכוז טרמדול בדם	הפחתת מינון זלדיאר (Zaldiar) ב-30-50%, ניטור תופעות לוואי
מעכבי CYP3A4	אריתרומיצין, קטוקונאזול	השפעה על פירוק טרמדול	שקול מינון מופחת או חלופה
תכשירים אנטי-אפילפטיים	קרבמאזפין, פניטואין	האצת פירוק טרמדול, הפחתת יעילות	שקול העלאת מינון או חלופה אחרת
משככי כאב נוספים	נוגדי דלקת לא סטרואידליים	עלייה בסיכון לדימום, פגיעה כלייתית	ניטור תפקודי כליה, הימנעות מטיפול ממושך
אלכוהול	כל צריכת אלכוהול	הגברת דיכוי CNS וסיכון לפגיעה כבדית	הימנעות מוחלטת מצריכת אלכוהול
תוספי צמחים	היפריקום (פרע מנוקד)	הפחתת ריכוז טרמדול בדם	הימנעות משילוב, דיווח לרופא על נטילת צמחי מרפא

אינטראקציות לפי מערכות גוף

אינטראקציות מתווכות מערכת העצבים

• נוגדי דיכאון מסוג SSRI/SNRI: שילוב עם זלדיאר (Zaldiar) מגביר את הסיכון לתסמונת סרוטונין
• מעכבי MAO: קונטרה-אינדיקציה מוחלטת עקב סיכון למשבר היפרטנסיבי חמור
• בנזודיאזפינים ותרופות מדכאות CNS: מגבירות את הסיכון לדיכוי נשימתי וסדציה

אינטראקציות מטבוליות

• מעכבי CYP2D6: מעלים את ריכוז הטרמדול בדם ומגבירים סיכון לתופעות לוואי
• מעכבי CYP3A4: עלולים להשפיע על פירוק הטרמדול
• אנטיקואגולנטים: טרמדול ופראצטמול עלולים להגביר את פעילות וורפרין

עדכונים מחקריים ותצפיות קליניות

תובנות ממחקרים קליניים עדכניים

מחקר ישראלי משנת 2023, שבדק 240 מטופלים לאחר ניתוחים אורתופדיים, הראה כי:

• שיעור המטופלים עם כאב < 4 בסולם VAS היה גבוה ב-22% בקבוצת זלדיאר (Zaldiar) בהשוואה לקבוצת פארצטמול-קודאין
• תופעות לוואי של עייפות יומית היו נמוכות משמעותית בקבוצת זלדיאר
• משך האשפוז היה קצר יותר ב-0.4 ימים בממוצע

במחקר אקראי מבוקר רחב היקף (RCT), זלדיאר (Zaldiar) הראה:

• ירידה ממוצעת של 35% במדד WOMAC לכאבי ברכיים בחולי אוסטיאוארתריטיס, לעומת 18% בלבד בקבוצת איבופרופן
• שיפור תפקודי משמעותי יותר לאורך זמן
• ללא עלייה משמעותית בסיכון לדיכוי נשימתי

סקירה מטא-אנליטית עדכנית הדגישה כי:

• השילוב מקטין ב-15% את צריכת האופיואידים המצטברת ב-48 השעות הראשונות לאחר ניתוח בטן גדול
• מקצר משך אשפוז בכ-0.7 ימים בממוצע
• משפר שביעות רצון המטופלים מניהול הכאב

זלדיאר בפיברומיאלגיה – התאמה ייחודית

פיברומיאלגיה מהווה אתגר טיפולי מורכב עקב מנגנוני הכאב המרכזיים המעורבים בה. זלדיאר (Zaldiar) מציע פתרון ייחודי לחולים אלה:

1. שיפור בעיבוד כאב מרכזי: הפעילות הנורואדרנרגית-סרוטונרגית של טרמדול משפיעה ישירות על מסלולי עיכוב הכאב המרכזיים המופרעים בתסמונת זו
2. יתרונות משולבים:
   • הפחתת כאב מפושט
   • שיפור איכות שינה
   • הקלה בכאבי שרירים מפושטים
   • שיפור בתפקוד היומיומי
3. גישה אינטגרטיבית: כחלק מטיפול רב-תחומי הכולל:
   • פעילות גופנית אירובית מדורגת
   • טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
   • תוספי מגנזיום וויטמין D
   • טכניקות הרפיה

מחקרי מעקב מראים כי שילוב כזה משיג ירידה של כ-1.5 נקודות במדד FIQR תוך 12 שבועות, שיפור משמעותי בתסמונת מורכבת זו.

חשוב במיוחד: במטופלי פיברומיאלגיה הרגישים במיוחד לתופעות לוואי של תרופות, השילוב בזלדיאר (Zaldiar) מאפשר שמירה על ריכוז אופיואידי נמוך יחסית, ובכך מצמצם את הסיכון לעצירות כרונית, תופעה בעייתית במיוחד בחולים אלה שסובלים כבר מירידה בפעילות גופנית וחולשה מוגברת.

שאלות ותשובות

שאלה	תשובה
מה יותר חזק זלדיאר או פרקוסט?	פרקוסט נחשב חזק יותר מזלדיאר (Zaldiar), כיוון שהוא מכיל אוקסיקודון – אופיאט חזק יותר מטרמדול שבזלדיאר. פרקוסט מיועד לכאבים בינוניים עד חזקים מאוד, בעוד שזלדיאר מתאים לרוב לכאבים בינוניים עד חזקים. הבחירה בתרופה תלויה במצב הרפואי ובהמלצת רופא.
זלדיאר מסוכן?	זלדיאר (Zaldiar) נחשב בטוח בשימוש נכון ובהתאם להנחיות רופא, אך יש בו סיכון לתלות, תסמיני גמילה, פגיעה בכבד (במינון גבוה), דיכוי נשימתי, תסמונת סרוטונין ותופעות לוואי נוספות. יש להימנע ממינון יתר וליידע רופא על מחלות רקע.
זלדיאר לכאבים – מתי משתמשים?	זלדיאר (Zaldiar) מיועד לטיפול בכאבים בינוניים עד חזקים, כולל כאבי גב, כאבי מפרקים, כאבים לאחר ניתוח, ולעיתים גם למצבים כרוניים כמו פיברומיאלגיה. התרופה מתאימה כאשר משככי כאבים חלשים יותר אינם מספקים הקלה מספקת.
זלדיאר ממסטל?	זלדיאר (Zaldiar) עלול לגרום לתחושת עייפות, סחרחורת, ירידה בערנות ואף תחושת אופוריה קלה אצל חלק מהמשתמשים, אך אינו ממסטל כמו אופיאטים חזקים. יש להימנע מנהיגה או פעולות הדורשות ריכוז בתחילת השימוש.
זלדיאר דלקת – האם התרופה עוזרת לדלקות?	זלדיאר (Zaldiar) אינו תרופה נוגדת דלקת (NSAID), אלא משכך כאבים משולב (טרמדול + פרצטמול). הוא אינו מטפל במקור הדלקת אלא מקל על הכאב הנלווה לה.
כדור זלדיאר תופעות לוואי – מהן תופעות הלוואי הנפוצות?	תופעות לוואי נפוצות: בחילות, הקאות, סחרחורת, עייפות, נמנום, יובש בפה, עצירות, כאבי ראש. תופעות חמורות: דיכוי נשימתי, תסמונת סרוטונין, תגובות אלרגיות, פגיעה בכבד (במינון גבוה), תלות ותסמיני גמילה.
מה יותר חזק זלדיאר או רוקסט פלוס?	רוקסט פלוס מכיל קודאין (אופיאט חלש) ופרצטמול, בעוד שזלדיאר (Zaldiar) מכיל טרמדול (אופיאט חזק יותר מקודאין) ופרצטמול. לכן לרוב זלדיאר (Zaldiar) נחשב חזק יותר, אך הבחירה תלויה במצב המטופל ותגובתו האישית לתרופות.
זלדיאר חוות דעת – מה מדווחים מטופלים?	מטופלים מדווחים על הקלה משמעותית בכאב, אך גם על תופעות לוואי כמו עייפות, סחרחורת, ולעיתים תלות או תסמיני גמילה. יש להיוועץ ברופא לגבי התאמת התרופה ולבצע מעקב במידה ומופיעות תופעות חריגות.
זלדיאר עם אופטלגין – האם מותר לשלב?	יש להיזהר משילוב משככי כאבים המכילים פרצטמול (אקמול), כמו זלדיאר (Zaldiar) ואופטלגין, כדי לא לעבור את המינון היומי המותר. מומלץ להיוועץ ברופא או רוקח לפני שילוב תרופות לשיכוך כאבים.
האם זלדיאר ממכר?	כן, זלדיאר עלול להיות ממכר. התרופה מכילה טרמדול, משכך כאבים ממשפחת האופיואידים, אשר שימוש ממושך בו עלול לגרום להתפתחות תלות גופנית והתמכרות. לכן, חיוני להשתמש בזלדיאר רק תחת פיקוח רפואי, למשך התקופה הקצרה ביותר הנדרשת, ולהימנע מהפסקה פתאומית כדי למנוע תסמיני גמילה.

סיכום והמלצות קליניות

זלדיאר (Zaldiar) מהווה חלופה יעילה, גמישה ובטוחה יחסית לשיכוך כאב בינוני-חמור במגוון מצבים קליניים. יתרונותיו המרכזיים נובעים מהסינרגיה בין שני מרכיביו הפעילים, המאפשרת שיפור משמעותי באיכות החיים של המטופל במינונים מתונים של אופיואיד.

המלצות לשימוש מיטבי:

1. התחלת טיפול במינון נמוך ועלייה הדרגתית לפי הצורך
2. התאמת מינון אישית לפי גיל, משקל גוף ותפקודי כבד וכליה
3. מעקב אחר יעילות ותופעות לוואי, במיוחד בשבועות הראשונים לטיפול
4. בטיפול כרוני, בצע הערכה מחדש של היחס תועלת-סיכון מדי 3 חודשים
5. שילוב עם אמצעים לא-תרופתיים להקלת כאב (פיזיותרפיה, טכניקות הרפיה)

זלדיאר ממוצב כפתרון מאוזן בין יעילות לבטיחות במערך הטיפול בכאב, המתאים במיוחד למטופלים בסיכון מוגבר לתופעות לוואי של אופיואידים, או לאלו שטיפול בנוגדי דלקת לא-סטרואידליים אינו מספק או נוגד-התוויה עבורם.