מבוא
סימפיזיוליזיס, או תפקוד לקוי של מפרק ערווה (Symphysis Pubis Dysfunction – SPD), הוא מצב המתאפיין בכאב באזור מפרק הערווה (הסימפיזיס פוביס) ובאזורים הסמוכים לו באגן. מצב זה נפוץ במיוחד במהלך הריון, אך יכול להופיע גם בנסיבות אחרות. הכאב והמגבלה התפקודית הנלווים לסימפיזיוליזיס עלולים לפגוע משמעותית באיכות החיים, ולכן אבחון מדויק וטיפול מותאם הם חיוניים.
סוגים, תסמינים וסיבות לסימפיזיוליזיס
סימפיזיוליזיס יכול להתבטא בדרגות חומרה שונות, החל מאי נוחות קלה ועד כאב עז המגביל מאוד את התנועה. במקרים חמורים יותר, עלולה להתרחש התרחבות משמעותית של מפרק הערווה, מצב המכונה דיאסטזיס של הסימפיזיס פוביס (Diastasis Symphysis Pubis).
תסמינים אופייניים כוללים:
- כאב חד, יורה או תחושת שריפה באזור מפרק הערווה (החלק הקדמי של האגן).
- כאב המקרין למפשעה, לירכיים הפנימיות, לגב התחתון, לירכיים האחוריות או לפרינאום.
- כאב המחמיר בתנועות מסוימות כמו הליכה, עלייה במדרגות, קימה מישיבה או משכיבה, פישוק רגליים (למשל, בכניסה ויציאה מרכב), או התהפכות במיטה.
- תחושת "קליק", חיכוך או נעילה באזור מפרק הערווה.
- קושי בהעברת משקל מרגל לרגל.
- רגישות למגע באזור מפרק הערווה.
טבלה 1: דרגות חומרה ותסמינים נלווים בסימפיזיוליזיס
| דרגת חומרה | תיאור כללי של התסמינים | השפעה תפקודית |
| קלה | אי נוחות או כאב קל באזור מפרק הערווה, מופיע לסירוגין | הפרעה מינימלית לפעילות יומיומית |
| בינונית | כאב משמעותי יותר, תדיר, מוחמר בפעילויות מסוימות | קושי בביצוע פעולות כמו הליכה ממושכת, עליית מדרגות, התהפכות במיטה |
| חמורה | כאב עז ומתמשך, מגביל מאוד את התנועה | קושי ניכר בהליכה, צורך באביזרי עזר, פגיעה משמעותית ביכולת לתפקד באופן עצמאי |
הסיבות העיקריות להתפתחות סימפיזיוליזיס:
- שינויים הורמונליים: במהלך הריון, הגוף מפריש הורמונים כמו רלקסין, הגורמים להגמשת רצועות האגן והתרחבות מפרק הערווה כהכנה ללידה. גמישות יתר זו עלולה לגרום לחוסר יציבות וכאב. זו הסיבה שסימפיזיוליזיס בהריון הוא תופעה שכיחה, ולעיתים מופיע סימפיזיוליזיס בתחילת הריון.
- גורמים ביומכניים: עלייה במשקל במהלך הריון, שינויים ביציבה, לחץ של הרחם הגדל על האגן, ותנוחת העובר יכולים להוסיף עומס על מפרק הערווה.
- היסטוריה קודמת: נשים שחוו סימפיזיוליזיס בהריון קודם, או שסבלו מטראומה קודמת לאגן, נמצאות בסיכון מוגבר.
- ריבוי לידות (מולטיפריות).
- פעילות גופנית מאומצת או תנועות חוזרניות המפעילות עומס על האגן.
- סימפיזיוליזיס לא בהריון: מצב זה פחות שכיח אך יכול להתרחש כתוצאה מטראומה ישירה לאגן (כגון נפילה או תאונה), דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) של מפרק הערווה, או מצבים רפואיים אחרים המשפיעים על המפרקים.
אבחון סימפיזיוליזיס
השאלה איך מאבחנים סימפיזיוליזיס היא מרכזית. האבחון מתבסס בעיקר על תיאור התסמינים על ידי המטופל/ת ובדיקה גופנית מקיפה. מי מאבחן סימפיזיוליזיס? לרוב רופאי נשים ויולדות, אורתופדים, או פיזיותרפיסטים המתמחים בבריאות האישה ורצפת האגן.
הבדיקה הגופנית עשויה לכלול:
- מישוש מפרק הערווה ובדיקת רגישות מקומית.
- הערכת טווחי תנועה של מפרקי הירך והאגן.
- מבחנים ספציפיים להערכת יציבות האגן וכאב במפרק הערווה, כגון:
- מבחן פטריק (Patrick's FABER test).
- מבחן טרנדלנבורג (Trendelenburg test).
- מבחן לחץ על מפרק הערווה (Pubic symphysis compression test).
- מבחן פישוק אקטיבי של הרגליים (Active Straight Leg Raise – ASLR).
בדיקות הדמיה:
בדרך כלל אין צורך בבדיקות הדמיה לאבחון סימפיזיוליזיס. עם זאת, במקרים של טראומה, כאב חמור מאוד, או כדי לשלול סיבות אחרות לכאב, ניתן להשתמש ב:
- צילום רנטגן: יכול להדגים התרחבות של מפרק הערווה (דיאסטזיס), אך אינו מומלץ באופן שגרתי במהלך הריון.
- אולטרסאונד: יכול להעריך את רוחב מפרק הערווה ואת מצב הרקמות הרכות, והוא בטוח לשימוש בהריון.
- MRI: מספק תמונה מפורטת של המפרק, הרצועות והעצמות, אך נשמר למקרים מורכבים או כאשר יש חשד לפתולוגיה אחרת.
טבלה 2: מאפייני אבחון קליני ובדיקות אפשריות לסימפיזיוליזיס
| מאפיין אבחוני / בדיקה | תיאור / ממצאים אופייניים בסימפיזיוליזיס | ערכים/הערות |
| תיאור כאב על ידי המטופל/ת | כאב באזור מפרק הערווה, מוחמר בתנועה, אפשרי גם במנוחה. | חשוב לתאר את אופי הכאב, מיקומו, גורמים מחמירים ומקלים. |
| רגישות במישוש | רגישות ישירה מעל מפרק הערווה ו/או באזור הרצועות התומכות. | דרגת הרגישות יכולה להצביע על חומרת הדלקת/הגירוי. |
| מבחן פטריק (FABER) | הפקת כאב באזור מפרק הערווה או מפרק העצה והכסל (SIJ) בעת ביצוע התנועה. | חיובי כאשר משחזר את הכאב המוכר למטופל/ת. |
| מבחן ASLR | קושי או כאב בהרמת רגל ישרה, שיפור בתחושה עם ייצוב חיצוני של האגן. | מעיד על חוסר יציבות תפקודי של האגן. |
| אולטרסאונד של מפרק הערווה | יכול להדגים רוחב מרווח המפרק, בצקת, או סימני דלקת. | מרווח תקין עד כ-9 מ"מ (משתנה), מעל 10 מ"מ נחשב דיאסטזיס. במהלך הריון ייתכן מרווח מעט גדול יותר באופן פיזיולוגי. |
| צילום רנטגן/MRI | לרוב לא נדרש לאבחנה ראשונית, בעיקר לשלילת פתולוגיות אחרות או במקרים חמורים/לאחר טראומה. | רנטגן נמנע בהריון אם לא חיוני. MRI ללא קרינה מייננת. |
טיפול בסימפיזיוליזיס
הטיפול בסימפיזיוליזיס מתמקד בהפחתת כאב, שיפור התפקוד ומניעת החמרה. השאלה איך להקל על סימפיזיוליזיס היא המרכזית עבור הסובלים מהמצב.
טיפולים קונבנציונליים
- מנוחה והתאמת פעילות: הימנעות מפעילויות המחמירות את הכאב.
- פיזיותרפיה: מהווה נדבך מרכזי בטיפול. כוללת:
- תרגילים לחיזוק שרירי ליבה, רצפת האגן ושרירי הירך (סימפיזיוליזיס בהריון תרגילים מותאמים).
- לימוד טכניקות לתנועה נכונה ולהפחתת עומס על מפרק הערווה.
- טיפול מנואלי על ידי פיזיותרפיסט/ית.
- הידרותרפיה (טיפול במים).
- אביזרי תמיכה: חגורת אגן (Pelvic support belt) יכולה לספק תמיכה חיצונית ולייצב את האגן, ובכך להפחית כאב.
- טיפול תרופתי:
- משככי כאבים: פרצטמול (אקמול, דקסמול) נחשב לבטוח יחסית בהריון.
- תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) כמו איבופרופן (נורופן, אדוויל) – ניתנות בזהירות, בעיקר לא בטרימסטר הראשון והשלישי של הריון, ויותר בסימפיזיוליזיס לא בהריון.
- במקרים קשים, ניתן לשקול הזרקת סטרואידים מקומית למפרק הערווה (פחות נפוץ, במיוחד בהריון).
- עזרים: שימוש בקביים או הליכון במקרים של כאב קשה ומגבלה ניכרת בהליכה.
טיפולים טבעיים ומשלימים
טיפולים אלו יכולים להתווסף לטיפול הקונבנציונלי, אך אינם מהווים תחליף במקרים הדורשים התערבות רפואית מקיפה.
- אקופונקטורה (דיקור סיני): עשויה לסייע בהפחתת כאב.
- טיפול כירופרקטי: התאמות עדינות של האגן ועמוד השדרה.
- טיפול באוסתאופתיה: טכניקות מנואליות עדינות לאיזון האגן.
- קומפרסים חמים או קרים: להקלה על כאב ודלקת מקומית.
- טכניקות הרפיה: כמו יוגה עדינה (מותאמת), מדיטציה, דמיון מודרך.
טבלה 3: השוואת גישות טיפוליות לסימפיזיוליזיס (קונבנציונלי מול טבעי/משלים)
| מאפיין | טיפול קונבנציונלי | טיפול טבעי/משלים |
| בסיס מדעי | מבוסס על מחקרים קליניים והבנה אנטומית-פיזיולוגית | לעיתים מבוסס על מסורת וניסיון קליני, חלקם עם עדויות מחקריות מתפתחות |
| מטרות עיקריות | הפחתת כאב ודלקת, שיפור יציבות ותפקוד, מניעת סיבוכים | הפחתת כאב, שיפור זרימת דם ואנרגיה, הרפיה, תמיכה בתהליכי ריפוי טבעיים |
| כלים עיקריים | פיזיותרפיה, תרופות, חגורות תמיכה, התאמת פעילות | דיקור, טיפול מנואלי (כירופרקטיקה, אוסתאופתיה), צמחי מרפא, שינויי תזונה, טכניקות הרפיה |
| התערבות ישירה במפרק | לעיתים (הזרקות, במקרים נדירים ניתוח) | לרוב לא פולשני, מתמקד באיזון כללי של הגוף |
| דוגמאות ספציפיות | סימפיזיוליזיס בהריון תרגילים ספציפיים, שימוש בחגורת אגן, משככי כאבים מותרים | דיקור סיני לנקודות כאב, קומפרסים, תרגילי נשימה |
היבטים ספציפיים של סימפיזיוליזיס
סימפיזיוליזיס ושמירת הריון
סימפיזיוליזיס שמירת הריון: סימפיזיוליזיס כשלעצמו אינו מהווה בדרך כלל סיבה ישירה לשמירת הריון במובן הרפואי הקלאסי (כלומר, סיכון ישיר לעובר או לאם המחייב הפסקת עבודה מוחלטת מסיבות רפואיות קריטיות). עם זאת, במקרים של סימפיזיוליזיס חמור מאוד, שבו הכאב והמגבלה התפקודית קיצוניים ומונעים מהאישה לתפקד ואף לנוע, ייתכן והרופא המטפל ימליץ על מנוחה משמעותית, הפחתת פעילות ניכרת, ואף על היעדרות מהעבודה, מה שיכול להתפרש לעיתים כ"שמירת הריון" מבחינת זכויות סוציאליות (ראו סעיף סימפיזיוליזיס ביטוח לאומי). חשוב להבדיל בין המלצה למנוחה עקב כאב לבין מצב של שמירת הריון עקב סיכון רפואי מוגדר למהלך ההריון או לעובר.
לידה עם סימפיזיוליזיס
לידה עם סימפיזיוליזיס דורשת התייחסות ותכנון. מומלץ ליידע את הצוות הרפואי בחדר הלידה על המצב.
- תנוחות לידה: יש לבחור תנוחות המפחיתות לחץ ופישוק יתר של מפרק הערווה (למשל, לידה על הצד, לידה כרועה על ארבע, או לידה במים).
- הימנעות מפישוק יתר: חשוב להימנע מפישוק פסיבי או אקטיבי מוגזם של הרגליים במהלך הלידה.
- לידה אפידורלית: יכולה לסייע בהתמודדות עם כאב הלידה, אך עלולה למסך את תחושת הכאב ממפרק הערווה, ולכן יש לנקוט משנה זהירות בתנוחות.
סימפיזיוליזיס וסיכון ללידה מוקדמת
סימפיזיוליזיס לידה מוקדמת: אין הוכחות מחקריות חד משמעיות הקושרות ישירות בין סימפיזיוליזיס לבין לידה מוקדמת. רוב הנשים עם סימפיזיוליזיס יולדות במועד. עם זאת, כאב כרוני וחמור, ומגבלה תפקודית משמעותית, עלולים להוות גורם דחק (סטרס) פיזי ונפשי לאם, ובמקרים נדירים מאוד ובשילוב גורמי סיכון אחרים, תיאורטית עלולים לתרום באופן עקיף לסיבוכים. חשוב לעקוב אחר כל תסמין חריג ולהתייעץ עם הרופא המטפל.
סימפיזיוליזיס אחרי לידה
סימפיזיוליזיס אחרי לידה (Postpartum SPD): אצל רוב הנשים, תסמיני סימפיזיוליזיס חולפים תוך מספר שבועות עד חודשים לאחר הלידה, עם חזרת רמות ההורמונים לנורמה ושיפור יציבות האגן. עם זאת, אצל חלק מהנשים הכאב והמגבלה עלולים להימשך, ובמקרים מסוימים אף להתפתח סימפיזיוליזיס אחרי לידה גם אם לא היה משמעותי במהלך ההריון. המשך טיפול פיזיותרפיה וחיזוק שרירי האגן חשובים בתקופה זו.
שאלות ותשובות נפוצות
טבלה 4: שאלות ותשובות נפוצות על סימפיזיוליזיס
| שאלה | תשובה |
| האם סימפיזיוליזיס מסוכן לעובר? | סימפיזיוליזיס עצמו אינו מסוכן לעובר. הכאב והמגבלה הם של האם. |
| כמה זמן נמשך סימפיזיוליזיס? | משתנה מאוד. בהריון, לרוב חולף לאחר הלידה. במקרים אחרים או אם נמשך לאחר לידה, יכול להימשך שבועות, חודשים ואף יותר ללא טיפול מתאים. |
| האם ניתן למנוע סימפיזיוליזיס? | לא תמיד ניתן למנוע, במיוחד בהריון עקב שינויים הורמונליים. עם זאת, שמירה על משקל תקין, פעילות גופנית מתונה ומותאמת לחיזוק שרירי הליבה, והימנעות מתנועות קיצוניות עשויות להפחית סיכון. |
| האם צריך להימנע מפעילות גופנית עם סימפיזיוליזיס? | יש להימנע מפעילויות המחמירות כאב. פעילות גופנית מותאמת, במיוחד פיזיותרפיה והידרותרפיה, מומלצת מאוד כחלק מהטיפול. סימפיזיוליזיס בהריון תרגילים יינתנו על ידי פיזיותרפיסט מוסמך. |
| מהם "דגלים אדומים" שמחייבים פנייה דחופה לרופא? | כאב חמור מאוד המונע כל תנועה, חום, אובדן תחושה או חולשה ברגליים, חוסר שליטה על סוגרים – אלו עשויים להצביע על מצב חמור יותר הדורש בירור מיידי. |
מחקרים בתחום הסימפיזיוליזיס
המחקר בתחום סימפיזיוליזיס מתמקד בהבנת הגורמים, שיפור דרכי האבחון, ובדיקת יעילותן של התערבויות טיפוליות שונות. מחקרים רבים נערכו הן בישראל והן בעולם.
טבלה 5: סיכום מחקרים נבחרים (מבוסס על ממצאים כלליים בספרות המדעית)
| נושא המחקר | ממצאים עיקריים (סיכום כללי בעברית) |
| שכיחות וגורמי סיכון ל-SPD בהריון | שכיחות גבוהה (עד 20-30% מההריונות בדרגות חומרה שונות). גורמי סיכון כוללים SPD בהריון קודם, היסטוריה של כאבי גב תחתון או אגן, ריבוי לידות, BMI גבוה, עבודה פיזית מאומצת. |
| דיוק של מבחנים קליניים לאבחון SPD | מבחנים כמו מישוש רגיש, מבחן פטריק ומבחן ASLR נמצאו בעלי ערך אבחוני, אך השילוב של מספר מבחנים יחד עם תיאור התסמינים מספק את הדיוק הגבוה ביותר. |
| יעילות טיפולי פיזיותרפיה | פיזיותרפיה הכוללת תרגילים לחיזוק שרירי הליבה ורצפת האגן, טיפול מנואלי וייעוץ נמצאה יעילה בהפחתת כאב ושיפור התפקוד אצל נשים עם SPD בהריון ואחרי לידה. |
| שימוש בחגורות אגן | חגורות אגן נמצאו כמסייעות בהפחתת כאב ושיפור תחושת היציבות אצל חלק מהנשים, אך אינן מהוות פתרון יחיד ויש לשלבן עם תרגול אקטיבי. |
| השפעת SPD על איכות חיים ולידה | SPD עלול לפגוע משמעותית באיכות החיים, כולל יכולת עבודה, השתתפות בפעילויות יומיומיות ובריאות נפשית. תכנון לידה מותאם יכול לסייע בהפחתת כאב במהלך הלידה. |
| סימפיזיוליזיס אחרי לידה – פרוגנוזה | רוב הנשים מחלימות תוך 3-6 חודשים מהלידה. מיעוט עלול לסבול מתסמינים ממושכים, המצריכים המשך טיפול ושיקום. גורמי סיכון לתסמינים ממושכים כוללים חומרת כאב גבוהה במהלך ההריון ונוכחות דיאסטזיס משמעותי. |
מחקרים עכשוויים ממשיכים לבחון את המנגנונים הביומכניים וההורמונליים המדויקים המעורבים בהתפתחות סימפיזיוליזיס, וכן לפתח ולשכלל אסטרטגיות טיפול ומניעה, כולל גישות רב-תחומיות המשלבות טיפול פיזי, תמיכה נפשית והתאמות באורח החיים.
סימפיזיוליזיס ופיברומיאלגיה
פיברומיאלגיה היא תסמונת כאב כרוני מפושט, המלווה לעיתים קרובות בעייפות, הפרעות שינה ורגישות מוגברת לכאב. אין קשר סיבתי ישיר מוכח בין סימפיזיוליזיס לפיברומיאלגיה. סימפיזיוליזיס הוא מצב מכני-דלקתי ממוקד במפרק הערווה, בעוד פיברומיאלגיה היא תסמונת כאב כלל-מערכתית עם מאפיינים של רגישות-יתר מרכזית (Central Sensitization).
עם זאת, ייתכנו מספר נקודות השקה או השפעה הדדית:
- החמרת תפיסת הכאב: אדם הסובל מפיברומיאלגיה עלול לחוות את הכאב הנובע מסימפיזיוליזיס בעוצמה רבה יותר, בשל סף כאב נמוך יותר ועיבוד כאב לקוי האופייניים לפיברומיאלגיה.
- עומס נוסף על הגוף: כאב כרוני מסימפיזיוליזיס יכול להוסיף לעומס הפיזי והנפשי הקיים אצל חולי פיברומיאלגיה, ועלול להחמיר תסמינים כמו עייפות והפרעות שינה.
- קושי אבחוני: לעיתים, אצל חולי פיBROמיאלגיה, ייתכן וכאב מסימפיזיוליזיס "ייבלע" בתוך תמונת הכאב המפושט, מה שעלול לעכב אבחון וטיפול ספציפי לסימפיזיוליזיס.
- טיפול: גישות טיפוליות מסוימות, כמו פיזיותרפיה עדינה, הידרותרפיה וטכניקות הרפיה, יכולות להועיל לשני המצבים. חשוב שהטיפול יהיה מותאם אישית ויביא בחשבון את שני המצבים.
אין עדויות לכך שסימפיזיוליזיס גורם לפיברומיאלגיה או להיפך, או שטיפול בסימפיזיוליזיס מרפא פיברומיאלגיה. הטיפול בסימפיזיוליזיס בחולה פיברומיאלגיה יתמקד בהקלה על הכאב המקומי ובשיפור התפקוד של מפרק הערווה, במסגרת הניהול הכולל של הפיברומיאלגיה.
סימפיזיוליזיס וביטוח לאומי
הכרה בסימפיזיוליזיס על ידי המוסד לביטוח לאומי בישראל תלויה בחומרת המצב ובהשפעתו על כושר התפקוד והעבודה של המבוטחת. סימפיזיוליזיס ביטוח לאומי הוא נושא מורכב.
- גמלת שמירת הריון: אישה הנמצאת בהריון וסובלת מסימפיזיוליזיס חמור המונע ממנה לעבוד ומהווה סיכון להמשך ההריון או לבריאותה (לפי קביעת רופא נשים), עשויה להיות זכאית לגמלת שמירת הריון מביטוח לאומי, בכפוף לעמידה בתנאי הזכאות של החוק. נדרשת המלצה מרופא מומחה ותקופת היעדרות מינימלית מהעבודה. סימפיזיוליזיס חמור יכול להיות אחת הסיבות לכך.
- דמי פגיעה/נכות מעבודה: אם סימפיזיוליזיס התפתח כתוצאה ישירה מתאונת עבודה מוכרת, ניתן להגיש תביעה לדמי פגיעה ולהכרה כנכות מעבודה.
- קצבת נכות כללית: במקרים נדירים שבהם סימפיזיוליזיס הופך למצב כרוני וקשה (לרוב סימפיזיוליזיס לא בהריון או סימפיזיוליזיס אחרי לידה שנמשך זמן רב), הגורם לפגיעה משמעותית ומתמשכת בכושר העבודה וההשתכרות, ניתן להגיש תביעה לקצבת נכות כללית. הזכאות תיקבע על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי בהתאם לאחוזי הנכות שייקבעו ולמידת הפגיעה בכושר ההשתכרות.
בכל מקרה, מומלץ להתייעץ עם גורמים מקצועיים ועם נציגי המוסד לביטוח לאומי או ארגונים המסייעים במיצוי זכויות רפואיות כדי להבין את הזכויות הספציפיות למקרה.
סיכום
סימפיזיוליזיס (Symphysis Pubis Dysfunction) הוא מצב שכיח, במיוחד במהלך הריון (אך גם במצבים של סימפיזיוליזיס לא בהריון), הגורם לכאב ומגבלה תפקודית באזור מפרק הערווה והאגן. הבנת הגורמים, התסמינים ודרכי האבחון, כולל מי מאבחן סימפיזיוליזיס ואיך מאבחנים סימפיזיוליזיס, חיונית למתן טיפול יעיל. הטיפול משלב גישות קונבנציונליות, ובראשן פיזיותרפיה (כולל סימפיזיוליזיס בהריון תרגילים), התאמת פעילות ושימוש באביזרי תמיכה, ולעיתים טיפולים משלימים. התייחסות מיוחדת נדרשת במצבים כמו סימפיזיוליזיס בתחילת הריון, תכנון לידה עם סימפיזיוליזיס (תוך מודעות לסיכון נמוך לסימפיזיוליזיס לידה מוקדמת), וטיפול בסימפיזיוליזיס אחרי לידה. במקרים של פגיעה תפקודית משמעותית, יש לבדוק זכויות מול סימפיזיוליזיס ביטוח לאומי ואפשרויות של סימפיזיוליזיס שמירת הריון. למרות אי הנוחות והכאב המשמעותיים, הפרוגנוזה לרוב טובה, ורוב הנשים חוות שיפור משמעותי עם טיפול מתאים ולאחר הלידה. חשוב לפנות לייעוץ רפואי לקבלת אבחנה מדויקת ותוכנית טיפול מותאמת אישית כדי ללמוד איך להקל על סימפיזיוליזיס ולשפר את איכות החיים.
