מבוא
שחפת היא מחלה זיהומית מדבקת הנגרמת על ידי חיידקים מסוג מיקובקטריום, בדרך כלל מהמין Mycobacterium tuberculosis. למרות הירידה במספר המקרים לאורך המאה ה-20 בעולם המערבי, בעשרים השנה האחרונות נבלמה מגמה זו, בעיקר עקב העלייה במספר החולים עם מערכת חיסון מוחלשת. המאמר הנוכחי מציג סקירה מקיפה של המחלה, כולל סוגיה השונים, תסמיניה, אבחונה, דרכי הטיפול בה והקשר בינה לבין פיברומיאלגיה, תוך התייחסות למחקרים עדכניים בתחום.
סוגי שחפת
מחלה זו מתחלקת לסוגים שונים, כאשר החלוקה העיקרית היא בין הצורה הריאתית לצורה החוץ-ריאתית.
שחפת ריאתית
זוהי הצורה הנפוצה ביותר של המחלה. היא מתחילה כשחפת ראשונית, כאשר החיידק חודר לריאות דרך מערכת הנשימה. במקרים רבים, הזיהום יכול להישאר רדום (לטנטי) ולא לגרום לתסמינים. עם זאת, בכ-10%-15% מהמקרים, המחלה מתפתחת לצורה פעילה הגורמת לתסמינים ונזק לרקמות.
שחפת ריאתית שניונית
במסגרת התקדמות המחלה, הנגע הראשוני עובר רה-אקטיבציה, וכתוצאה מכך מופיעים סימפטומים אופייניים כגון גניחת דם. המחלה השניונית נוטה להיות ממוקדת יותר בפסגות הריאה העשירות באוויר. הגרנולומות מתאחדות יחד ליצירת נגעים מאקרוסקופיים לבנים וניתן לראות תמונה של מחלה גרנולומטוטית עם נמק גבינתי ותסנין דלקתי כרוני.
שחפת פרוגרסיבית
במקרים מסוימים המחלה השניונית מסתבכת ויכולים להיווצר חללים בתוך הריאה (קביטציות) – מאפיין נפוץ של צורה זו. כמו כן, יכולה להתפתח דלקת ריאות, בעיקר אצל חולי איידס ואנשים עם מערכת חיסון מוחלשת, או דלקת בקשרי הלימפה בצוואר (סקרופולה) המפרישה מוגלה דרך העור.
שחפת חוץ-ריאתית
ב-15%-20% מהמקרים הפעילים, הזיהום מתפשט מחוץ לריאות וגורם לסוגים אחרים של המחלה. צורה זו מופיעה יותר באנשים עם מערכת חיסון מוחלשת ובילדים קטנים. אצל אנשים עם HIV, היא מתרחשת ביותר מ-50% מהמקרים.
אתרי זיהום חוץ-ריאתיים בולטים כוללים את הפלאורה, מערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח), מערכת הלימפה, מערכת השתן והמין, והעצמות והמפרקים (מחלת פוט של עמוד השדרה). צורה חמורה יותר מכונה "שחפת מפושטת" או מיליארית, המהווה כיום כ-10% ממקרי השחפת החוץ-ריאתית.
תסמיני שחפת
התסמינים משתנים בהתאם לאיבר הנגוע, אך בדרך כלל כוללים:
- שיעול ממושך (יותר משלושה שבועות)
- כאב בחזה
- שיעול עם דם בליחה
- חום
- הזעות לילה
- איבוד תיאבון
- ירידה במשקל
- עייפות וחולשה
- כאב ראש
בצורה החוץ-ריאתית, בנוסף לסימנים הכלליים, מופיעים תסמינים הקשורים לחלק בגוף המושפע. הצורה האורוגניטלית מתבטאת בדרך כלל באופן שונה, שכן ביטוי זה מופיע בדרך כלל עשרות שנים לאחר פתרון התסמינים הריאתיים. רוב החולים בצורה האורוגניטלית הכרונית אינם מציגים תסמינים ריאתיים בזמן האבחון.
סיבות
חיידקי מיקובקטריום
הגורם העיקרי למחלה הוא חיידק ה-Mycobacterium tuberculosis (MTB), חיידק אירובי קטן שאינו נע. הוא מתחלק כל 16 עד 20 שעות, קצב איטי בהשוואה לחיידקים אחרים. למיקובקטריה יש מעטפת תא מורכבת ועשירה בליפידים, המהווה מחסום חזק התורם לעמידותן בפני תרופות.
המונח Mycobacterium tuberculosis complex מתאר קבוצה של מינים הקשורים גנטית שיכולים לגרום למחלה בבני אדם או בבעלי חיים. הוא כולל ארבעה חיידקים נוספים: M. bovis, M. africanum, M. canettii, ו-M. microti.
הדבקה
המחלה מתפשטת באוויר כאשר חולים בצורה הריאתית הפעילה משתעלים, מתעטשים, מדברים או שרים, ומשחררים טיפות קטנות באוויר המכילות את החיידקים. כל מי שנמצא בקרבת מקום יכול לנשום טיפות אלה ולהידבק. הטיפות יכולות להישאר באוויר ולהיות מדבקות למשך מספר שעות, במיוחד באזורים עם אוורור גרוע.
גורמי סיכון
גורמי הסיכון למחלה כוללים חשיפה לטיפות מאנשים עם הצורה הפעילה וגורמים סביבתיים ובריאותיים המחלישים את מערכת החיסון, כגון HIV או שימוש בתרופות מדכאות חיסון.
מגע ממושך, תכוף או קרוב עם אנשים חולים מהווה גורם סיכון גבוה להידבקות, במיוחד עבור עובדי בריאות וילדים שבן משפחה שלהם נדבק. ההדבקה סבירה יותר מאנשים עם הצורה הפעילה, בעוד שאלה עם זיהום חבוי לא נחשבים למדבקים.
גורם הסיכון החשוב ביותר עולמית להתפתחות המחלה הפעילה הוא זיהום מקביל ב-HIV. מבין אלה ללא זיהום ב-HIV המודבקים בחיידק, כ-5%-15% מפתחים מחלה פעילה במהלך חייהם, לעומת 30% מאלה המודבקים גם ב-HIV. אנשים החיים עם HIV מוערכים כבעלי סיכון גבוה פי 16 לחלות מאשר אחרים.
גורמי סיכון נוספים כוללים שימוש בתרופות מדכאות חיסון, אלכוהוליזם, סוכרת, סיליקוזיס, עישון טבק, שימוש בסמים, מחלת כליות חמורה, סרטן ראש וצוואר, ומשקל גוף נמוך. ילדים צעירים, במיוחד מתחת לגיל חמש, הם בעלי מערכת חיסון לא מפותחת ונמצאים בסיכון גבוה יותר.
אבחון שחפת
האבחון מתבצע במספר שיטות. בצורה הפעילה, האבחון מתבסס על זיהוי החיידק בדגימות מהמטופל. בצורה החביונית (לטנטית), האבחון מתבסס על זיהוי תגובה חיסונית אצל הנחשף.
תבחין טוברקולין (מנטו)
תבחין מנטו (Mantoux test) הוא שיטה נפוצה לאבחון הצורה החביונית. מזריקים כמות מזערית של תמיסת טוברקולין לתוך העור באמה, ואצל אנשים שנחשפו לחיידק תופיע תגובה לאחר 48-72 שעות.
בדיקות IGRA
בדיקות IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) הן בדיקות דם לאבחון הצורה החביונית שאינן מושפעות מחיסון BCG קודם. בישראל קיימות בשימוש שתי בדיקות:
- T-Spot.TB: בודקת את מספר התאים המפרישים Interferon-gamma
- QuantiFERON-TB Gold In tube: בודקת את כמות ה-Interferon-gamma המופרשת על ידי תאי לימפוציטים
בדיקות נוספות
כשהמחלה מתפתחת באיברים אחרים כמו קרום המוח או חלל בית החזה, נלקחת דגימה מנוזלי האיברים הללו לבדיקת תרבית במעבדה.
טבלת בדיקות לאבחון המחלה
| סוג הבדיקה | תיאור | ערכים משמעותיים |
|---|---|---|
| תבחין מנטו (טוברקולין) | הזרקת תמיסת טוברקולין תת-עורית וקריאת התגובה לאחר 48-72 שעות | נדבק ללא עבר של חיסון: קוטר > 5 מ"מ נדבק עם עבר של חיסון: קוטר > 10 מ"מ אדם עם HIV: קוטר > 5 מ"מ |
| T-Spot.TB | בדיקת דם המזהה תאים המפרישים אינטרפרון-גמא | חיובי: מספר התאים ≥ 8 חשוד: מספר התאים 5-7 שלילי: מספר התאים ≤ 4 |
| QuantiFERON-TB Gold | בדיקת דם המודדת כמות האינטרפרון-גמא המופרשת מתאים | חיובי: ≥ 0.35 IU/ml שלילי: < 0.35 IU/ml |
| בדיקת כיח | איסוף דגימת כיח לצביעת גרם ולתרבית | חיובי: נוכחות חיידקים חיוביים-חומצה גדילה בתרבית: חיובית או שלילית |
| צילום חזה | הדמיית חזה לאיתור שינויים בריאות | תבנית קלאסית: נגעים באונות העליונות חללים (קביטציות) הסתיידות |
| הדמיית CT | הדמיה מפורטת יותר מצילום חזה | זיהוי נגעים קטנים שאינם נראים בצילום רגיל אפיון מפורט של שינויים ריאתיים |
| אבחון מולקולרי | בדיקת PCR או GeneXpert לזיהוי חומר גנטי של החיידק | חיובי: נוכחות DNA של החיידק שלילי: אין נוכחות DNA של החיידק |
| בדיקת נוזל גוף אחר | בדיקת נוזל קרום המוח, נוזל פלאורלי וכדומה | אנליזה כימית, ספירת תאים ותרבית |
טיפולים קונבנציונליים בשחפת
הטיפול מבוסס על מיגור החיידק מחולל המחלה. לשם הצלחה, חשוב למנוע פיתוח עמידות לתרופות, ולכן משתמשים בו-זמנית בשתי תרופות לפחות שהחיידק צפוי להיות רגיש אליהן.
טבלת טיפולים קונבנציונליים
| תרופה | מנגנון פעולה | תופעות לוואי אפשריות |
|---|---|---|
| איזוניאזיד (Isoniazid) | עיכוב סינתזת חומצות מיקוליות בדופן התא החיידקי | פגיעה בכבד, נוירופתיה היקפית, תגובות אלרגיות |
| ריפמפין (Rifampin) | עיכוב סינתזת RNA על ידי קשירה ל-RNA polymerase | צביעת נוזלי גוף בכתום, שינויים בתפקודי כבד, תגובות אלרגיות |
| אתמבוטול (Ethambutol) | עיכוב סינתזת חלבונים ודופן התא החיידקי | פגיעה בראייה (בעיקר בצבעים), נוירופתיה היקפית |
| פירזינמיד (Pyrazinamide) | עיכוב סינתזת חומצות שומן וחלבונים | פגיעה בכבד, כאבי מפרקים, פריחה |
| סטרפטומיצין | עיכוב סינתזת חלבונים על ידי קשירה לריבוזום | פגיעה בשמיעה, פגיעה כלייתית, הפרעות בשיווי משקל |
| קנמיצין/אמיקצין | עיכוב סינתזת חלבונים | פגיעה בשמיעה, פגיעה כלייתית |
| פלואורוקווינולונים | עיכוב ה-DNA gyrase החיידקי | הפרעות במערכת העיכול, סחרחורות, כאבי ראש |
| ציקלוסרין | עיכוב סינתזת דופן התא | הפרעות נוירופסיכיאטריות, פרכוסים |
| אתיונמיד | עיכוב סינתזת חומצות מיקוליות | הפרעות במערכת העיכול, פגיעה בכבד, דיכאון |
פרוטוקול טיפולי
במרבית המקרים כוללת תוכנית הטיפול 4-5 תרופות בחודשיים הראשונים. לאחר זיהוי רגישות החיידק, הטיפול מתבסס על 2-3 תרופות בלבד. קביעת התוכנית תלויה באזור ההדבקה, במצב החיסוני ובהנחיות רפואיות מקומיות.
אחת משגרות הטיפול המקובלות היא חודשיים של טיפול משולב באיזוניאזיד, ריפמפין, אתמבוטול ופירזינמיד, ואז ארבעה חודשי טיפול באיזוניאזיד וריפמפין.
טיפול מונע
בעת זיהוי מקרה פעיל, חשוב לאתר ולבדוק את כל האנשים שהיו במגע קרוב עם החולה למתן טיפול מונע, בדרך כלל באמצעות איזוניאזיד.
טיפולים טבעיים
לצד הטיפול הקונבנציונלי, קיימים טיפולים טבעיים שעשויים לסייע לחולים. חשוב להדגיש כי אלה אינם תחליף לטיפול הרפואי המקובל, אלא תוספת שיכולה לסייע בהתמודדות עם המחלה ותסמיניה.
טבלת טיפולים טבעיים
| טיפול | אופן פעולה | הנחיות לשימוש |
|---|---|---|
| תזונה עשירה בויטמינים | ויטמינים A, C, ו-E מחזקים את מערכת החיסון | צריכה יומית של פירות וירקות כמו עגבניות, תפוזים, גזר, מנגו, דלעת מתוקה וגויאבה |
| מזונות עשירי חלבון | חלבון מסייע בבניית רקמות שנפגעו ומספק אנרגיה | צריכה יומית של ביצים, גבינת קוטג', סויה ודגים |
| מזונות עשירי אבץ | אבץ מסייע בחיזוק המערכת החיסונית ובניית רקמות | צריכת אגוזים, זרעי חמניות, צ'יה, פשתן וזרעי דלעת |
| מזונות עתירי קלוריות | קלוריות נוספות לעצירת איבוד משקל | צריכת בננות, פוריג', דייסות ומזונות עשירים בפחמימות |
| שום | מכיל אליצין הפעיל נגד החיידק המחולל | 2-3 שיני שום טריות ביום או שן שום מושרית במים |
| נענע | מסייעת בניקוי דרכי הנשימה ומכילה נוגדי חמצון | שתיית תה נענע או הוספת עלי נענע טריים למשקאות |
| פלפל שחור | בעל תכונות אנטי-דלקתיות ומסייע בניקוי הריאות | פלפל שחור כתוש מטוגן בחמאה או מוסף למרק |
| הימנעות מאלכוהול | אלכוהול מעכב את תהליך הריפוי ומפריע לפעולת התרופות | הימנעות מוחלטת במהלך הטיפול |
| הימנעות מעישון | עישון פוגע בריאות ומעכב את ההחלמה | הימנעות מעישון אקטיבי ופסיבי |
| הפחתת מזון מעובד | מזון מעובד מכיל נתרן גבוה ותוספים מלאכותיים | העדפת מזון ביתי טרי ולא מתובל |
הקשר בין שחפת ופיברומיאלגיה
תסמונת פיברומיאלגיה נמצאה קשורה לזיהומים, והמחלה הנדונה היא זיהום נפוץ המהווה אתגר לבריאות הציבור. חולי פיברומיאלגיה ומי שעברו את המחלה חווים תסמינים דומים, כגון עייפות, תשישות ותסמינים מפרקיים.
דלקת מפרקים הנגרמת מהחיידק מתבטאת בדרך כלל בכאב מפרקים כרוני ובהתחלה מרומזת של סימני דלקת מינימליים. יתר על כן, 72% מהחולים סובלים מחרדה ודיכאון בינוניים עד חמורים לפי סולם החרדה והדיכאון (HADS), המתחשב בחלק מהתסמינים הגופניים.
בנוסף, חולים עם CFS או עם המחלה חולקים סימנים דומים בפלזמה. שינויים בציטוקינים קשורים למשך המחלה, מה שמרמז שהאימונופתולוגיה של CFS "אינה סטטית". פרופילי ציטוקינים חריגים כמו ייצור מוגבר של אינטרפרון-גמא נצפו בשתי המחלות.
מחקרים מראים קשר אפשרי בין תגובה חיסונית ממושכת לחיידק לבין התפתחות תסמינים דמויי פיברומיאלגיה. למרות הקשר, יש צורך במחקר נוסף בתחום זה להבנת המנגנונים המדויקים ופיתוח טיפולים ממוקדים.
שאלות ותשובות נפוצות
| שאלה | תשובה |
|---|---|
| מהי שחפת הבניה? | מושג המתייחס לתהליך שבו החיידק בונה מבנים גרנולומטוטיים בריאות ובאיברים אחרים. אלה מבנים אופייניים שמטרתם להכיל את הזיהום. |
| מהי שחפת רומזה? | צורה של המחלה המתבטאת בתסמינים קלים או לא ספציפיים, "רומזת" על נוכחותה מבלי להציג את כל התמונה הקלינית המלאה. |
| מהו שחפת טיפול? | מושג המתייחס לפרוטוקול הטיפולי במחלה, הכולל שילוב של מספר תרופות אנטיביוטיות למשך תקופה ממושכת. |
| מהי משמעות שחפת בידוד? | נוהל בו חולים בצורה הפעילה והמדבקת מבודדים עד שאינם מדבקים יותר, כדי למנוע הדבקת אנשים אחרים. |
| מהו שחפת חיסון? | חיסון ה-BCG (Bacillus Calmette-Guérin) הניתן למניעת המחלה, בעיקר בצורותיה החמורות אצל ילדים. |
| מהי שחפת לא פעילה? | המצב בו החיידק נמצא בגוף במצב רדום (חביוני/לטנטי), ללא גרימת תסמינים או נזק, אך עם פוטנציאל להתעורר בעתיד. |
| מהי שחפת פעילה? | מצב בו החיידק מתרבה בגוף וגורם לתסמינים ולנזק לרקמות. זהו המצב המדבק של המחלה. |
| מהן זכויות חולי שחפת? | חולים זכאים לטיפול רפואי ללא עלות, תמיכה סוציאלית, שמירה על פרטיות, והגנה מפני אפליה בתעסוקה ובחינוך. |
| מהי שחפת סמויה טיפול? | טיפול מונע (פרופילקטי) הניתן לאנשים עם הצורה החביונית כדי למנוע התפתחות המחלה הפעילה. |
| מהם שחפת הסמנים? | סמנים ביולוגיים המשמשים לאבחון המחלה, כגון נוכחות אינטרפרון-גמא או נוגדנים ספציפיים. |
| מהי חבות יד שנויה להידבק בסמנים? | ביטוי המתייחס לסיכון מוגבר להידבקות בחיידק בקרב אנשים בעלי נטייה גנטית או חשיפה מקצועית. |
| מהי שחפת התחלות? | השלב ההתחלתי של המחלה, כאשר החיידק מתחיל להתרבות אך טרם גרם לתסמינים משמעותיים. |
| מהי שחפת ריאה? | צורת המחלה המשפיעה על הריאות, המוכרת גם כשחפת ריאתית, והיא הצורה הנפוצה ביותר. |
| מהי שחפת פריאתית? | צורת המחלה המתפתחת מחוץ לריאות (חוץ-ריאתית), המשפיעה על איברים אחרים כמו עצמות, מפרקים או מערכת העצבים. |
| מהי בריאות שחפת? | גישה כוללת לניהול המחלה, המשלבת מניעה, אבחון מוקדם, טיפול יעיל ומעקב אחר מגעים. |
| מהן בדיקות שחפת? | מגוון בדיקות המשמשות לאבחון המחלה, כולל תבחין מנטו, בדיקות IGRA, צילומי חזה, ובדיקות כיח. |
| מהו חיסון שחפת? | חיסון ה-BCG המבוסס על חיידק מוחלש, המשמש למניעת צורות חמורות של המחלה, בעיקר בקרב ילדים. |
| מהי שחפת באגליות? | צורה של המחלה המתבטאת בנגעים עגולים קטנים (באגליות) המופיעים בריאות או באיברים אחרים. |
| מהי שחפת דרומה? | מושג המתייחס להתפשטות המחלה באזורים דרומיים מסוימים או לתת-זן ספציפי הנפוץ באזורים אלה. |
| מה זה שחפת? | מחלה זיהומית מדבקת הנגרמת על ידי חיידק ממשפחת המיקובקטריום, המשפיעה בעיקר על הריאות אך יכולה לפגוע בכל איבר בגוף. |
מחקרים בתחום
המכון הלאומי לאלרגיה ומחלות זיהומיות (NIAID) פרסם תוכנית אסטרטגית למחקר בתחום ב-2018, שהודגשה בישיבת האו"ם בספטמבר אותה שנה. עדכון התוכנית משנת 2024 מאשר מחדש את המחויבות להאיץ מחקר בסיסי, תרגומי וקליני ולזרז פיתוח כלים ואסטרטגיות חדשניים לשיפור האבחון, המניעה והטיפול.
התוכנית המעודכנת מובנית סביב ארבעה יעדים אסטרטגיים:
- שיפור הידע הבסיסי על המחלה
- קידום מחקר לשיפור האבחון
- האצת מחקר לשיפור פיתוח חיסון
- תמיכה במחקר לקידום אסטרטגיות טיפוליות
בישראל נערכים מחקרים על עמידות החיידק לתרופות וגורמי הסיכון הקשורים אליה. מחקר ישראלי בחן את הקשר בין תמותה מהמחלה לבין גורמים שונים, וזיהה דפוסי תחלואה ייחודיים באוכלוסיות מהגרים.
חוקרים ישראלים משתתפים גם במאמצים בינלאומיים לפיתוח שיטות אבחון מהירות יותר, חיסונים יעילים יותר וטיפולים קצרים יותר. חלק מהמחקרים מתמקדים בהבנת המנגנונים המולקולריים שמאפשרים לחיידק להישאר רדום בגוף במשך שנים לפני התפרצות המחלה הפעילה.
המחקר העכשווי נוטה לגישה רב-תחומית, המשלבת מומחיות מתחומים שונים ומיישמת טכנולוגיות מתקדמות. מאמצים אלה עשויים להוביל לאסטרטגיות חדשות ומשופרות של מניעה ובקרה עולמית, ולקדם את המאמצים לסיים את מגפת השחפת העולמית.
